當我們老在一起 — 組合家的照顧模式

 

講者：楊培珊（臺灣大學社會工作學系副教授）
　　　李秀娟（華山社會福利慈善基金會副祕書長）

　　　潘　冀（潘冀建築師事務所主持建築師）
主持：黃秉德（政大NPO-EMBA召集人）
時間：2008.05.03（六）09：00～12：00
地點：政大商學院210R

 

隨著時代的進步，我們必須開始面對「老化」的問題，但也因為社會的進步，讓我們能用更正面、積極的態度來面對它。今天的議題為銀髮族的照護，很高興請到幾位學者專家與我們一同討論。首先歡迎台大社工系楊培珊老師，楊老師不僅長期從事老人照護的研究，更親身投入政策的推動，許多機構的發展也能看到楊教授的身影。第二位是華山社會福利慈善基金會李秀娟副祕書長，她長期投身老人照護工作，今天針對基金會推動的組合家發展的現況及管理模式分享。第三位是潘冀先生，潘建築師是我非常景仰的兄長，國內許多與公益相關的建築都出自他手，今天希望他能在這個議題上給予專業的意見，讓我們有不同的啟發。

 

 

很高興能再次與各位討論老人這個重要的議題，也很感謝政大NPO-EMBA持續關心老人家的權益。今天的題目為「平價優質安老在台灣」，為什麼要談「平價」？住宅是一個很重要的面向，其除了供人居住之外，更重要的是給予人們心靈上的寄託，而此社會議題應普及全民，讓民眾都有參與的機會，才能有益於社會發展。當然，平價並非不具品質，每個人都有平等的權利，即使是弱勢族群也有享受好品質的權益。

 

1993年底，台灣老年人口已經突破總人口的7％，進入聯合國「老化社會」的標準，自此國內老年人口比例急遽增加，至2007年底，老年人口已經超過總人口的10％，老年人口總數已達234.3萬人，生活中可以明顯感受到老年人口的增加。其中主要為第二次世界大戰後的嬰兒潮，及國民政府撤退來台的人口遷移。依經建會預估，2127年老年人口之比例將超過20％，亦即每五個人當中，就有一位是老人。

 

 

在正式進入老人住宅課題之前，先要瞭解老人的居住型態。根據2000年內政部老人居住型態調查顯示，有將近7成的老人認為理想的居住方式是與子女同住（含配偶）；80歲以上者，與配偶同住的比率明顯較低，僅4.3％，這要考慮配偶是否健在的問題，但住機構的比率則明顯較高，有9.4％；教育程度越高者，與子女同住的比率越低，僅與配偶同住的比率則較高；從族群來看，原住民與子女同住比率最高、其次為本省客家人、本省閩南人，外省人與子女同住比率最低（因外省人撤退來台後，有子女的機會較少）；女性比男性更傾向於選擇與子女同住，原因在於女性對親情的倚賴較深，且經濟能力較差也是原因之一。

 

國人普遍認為「與子女或配偶同住」是最理想的老年居住型態，這也讓我們的工作受到阻礙，有些長者在評估之下已需要更高度密集的照護，或者情況已不適合在家照顧，但受到舊有觀念的束縛，仍不願接受機構照顧的模式。實際上，想要與子女同住者，必須仰賴父母輩或子女輩擁有足夠的資源（包括財力、住宅空間許可）及同住意願，但如此卻無法確保有正確的空間分配概念，讓老人可以享有妥善的安養之處。總的來看，「家庭照顧」是最普遍、最被期待的照顧方式。

 

然而，家庭是否能「包辦」所有照護工作？自1970年開始，安養機構數量大幅增加便可證明家庭照顧的不足，尤其是獨居且失能或失智的老人，更是高危險群；家庭裡也常發生照顧人力、能力或意願不足等情況。「執子之手，與子偕老」境界很美，但是不是能與「子」同住、同老呢？有時夫妻倆身體狀況不同，如一人失能需要養護，另一人健康尚可，需要的即是不同性質的居住環境，「組合家」正是希望能解決此類的問題，在一個開放的照護空間中，讓健康的另一半不致覺得自己也是行動受限者，而兩夫妻還能同住在一個屋簷下。有時突發狀況也會造成老人家流離失所，如房東收回、天災或意外災害、違建拆除等，這類問題也是縣市政府最苦惱的一點，突如其來的狀況，不論將老人家送往何處都不是長久之計，組合家在這方面也具備「應急」的特性。

 

 

簡單說明國內老人福利服務的現況。「機構」部分，2007年底，安養護機構總計1002家，總床數50,641（平均一家約50床）；護理之家共321家，主要是照顧失能程度較重，甚至需要「三管照護」（尿管、胃管、氣切管）的老人家，總床數22,733（平均一家約70床）；另外有一類特別的照護機構為榮民之家，共18家，總床數11,036（平均一家約613床）。

 

根據〈老人福利法〉規定，居住五人以上，須依「老人福利機構設立標準」申請立案，並遵守建管、消防、土地使用管制等相關法令，這對我們要營造「家」的概念來說，便成為一大障礙，因為機構與家宅的法令不同，一但依照機構立案標準執行，就會失去「住家」的味道。費用則是另一個困難點，照護服務專業要求度高，經費極高，使大多數機構在價格考量之下無法配合，迫使必須從規模經濟來思考以尋求發展。

 

另外，機構多半2-4人同住一房，單人房很少，個人隱私難以維護，因此照顧者必須花許多時間協調老人吵架問題，這也是住宅空間分配亟需解決的一環。機構間品質差異很大，甚至還有未立案機構，或合法掩護非法的機構。養護部分，照顧程度越高費用也越高，一般而言，台北地區每個月約兩萬至三萬之間，耗材另計；中南部地區價位較低，這也導致業者間的競爭，甚至有護理之家以價格戰吸引「顧客」，但這樣的競爭到底為老人帶來什麼樣的服務？值得深思。

 

 

另一個區塊是社區住宅部分。目前台灣適合老人生活的住宅非常有限，一般需要的條件，如：位於一樓或有電梯、室內無障礙環境（特別是浴室）、針對失智老人則需方便辨識的設計；此外，也應包含社區部分，但由於台灣巷弄規劃不善、整體空間規劃不足，時常造成老人家走失，或者容易發生意外危險。當然得考量價格（購買或租賃）是否負擔得起？晚近市場預估房地產將升值，老人換屋成本必然增加。更多時候是原本住宅不適合居家照顧，使得居住其中的失能老人生活品質不良，而政府也沒有完整的老人住宅政策。雖然，在2004年5月通過的「促進民間參與老人住宅建設推動方案」，但民間投資「生意不佳」，導致建商駐足觀望，成效極為有限。

 

就社區照顧部分而言，大部分老人的經濟來源主要是由子女提供，因此一般家庭傾向選擇外勞或僱傭，真正由社區或社工人員照顧的案例其實不多，雖然政府一直關注外籍看護工的問題，但人數仍是年年增加，1998年有41,844人，到2006年則增加至144,238人，家庭看護工人數成長驚人，加上機構看護工7,153人，總計外籍看護工人數已超過15萬人。目前還有一些外籍新娘，也成為家庭照顧人力，未被計算進去。政府近年大量提供居家照顧服務，協助家庭照顧老人，但量能（照顧時數）仍是有限，我們努力的目標是希望政府只要確定補助金額即可，應讓照顧市場按照價格機能決定均衡，過多的介入只會扭曲資源配置，會讓民眾不願意購買補助外的服務，結果只會導致家庭照顧負荷增加。

 

 

家庭照顧與機構照顧之外我們是否有其他的選擇？當家庭照顧能量不足或意願不足，又不喜歡機構集體式的生活時，或是財力無法負擔時，有沒有其他的選擇呢？面對這樣的景況，因此有了實驗性的想法——「厝邊老大人，大家來照顧」，除專職照顧者外，亦與社區及鄰里志工結合，工商業型態的社會已經不可能由單一家庭來照顧老人，尤其未來老年人口的急遽增加，更需要社區的通力合作、協力照顧，唯有透過鄰里共同參與才能減輕家庭負擔，使長者有妥善的照護品質。

 

適用一般住宅（房舍）的相關規定，以家庭式隔間與配備為主軸，尊重老人個人隱私、生活作息與習慣，若這樣的計畫，無法由入住的老人完全分擔費用，則需要社會福利團體提供專業（護理、社工、復健、醫療等）協助。總的來說，需要個人、NPO、政府三方通力合作才能實現。

 

我們的最終目標是「平價而優質」，所以需要適度、適時的專業介入（如：需求評估、照護計畫擬定、資源連結、照護技術指導等）。另外要讓老人家覺得是正常化、一般化、個人化的生活，與從前的日子無太大的差異，因此，要讓老人與社區其他人保持互動與關係，重要的是這一切服務皆為可負擔的平價，讓老人能過著踏實的生活，也希望同住的老人能自助、互助，不要因為失能、失智，就切斷與社會的連結。

 

我們期待的是家庭照顧與機構照顧之間的另一種選擇，讓照顧不再是「不可承受之重」，讓老人不再覺得自己是子女的負累，讓他們成為真正的寶貝，人人尊敬老人，不怕老年之到來。除了家人或專門的老人照顧單位及人員外，社區民眾能共同協力照顧，許多人都能貢獻一點點的時間、心力，來協助及陪伴老人生活，不要認為老人只是單一個家庭的問題，要能匯聚眾人的照顧力量，讓這股力量懂得尊重人性的價值，讓老人活得有尊嚴，不再認為自己是負擔，也營造出一個有愛心、正義感、祥和的社會。

 

平價與優質的確有其互相衝突矛盾之處，因此要兩者兼顧，必須有創新的想法與作法，面對老人人口及失能（含失智）人口的急遽增加，迫使我們必須思考一般人民真正希望的、能負擔得起的、願意接受的照顧方式是什麼？在這樣的刺激下，創新的目標朝向「在地化」，盡量留在原本的社區中生活，社區的範圍極小，甚至是老人家徒步可及的範圍，這也是「組合家」最需要考慮的一點。「正常化」，居住在一般家庭住宅，以公寓、大廈為主。「社會照顧」，社區人士共同協力照顧老人，這點是「組合家」成功最主要的因素，照顧人員的力量有限，但若整合社區的力量，才能讓「組合家」長久經營。

 

 

 

今天要與各位分享華山社會福利慈善基金會（簡稱「華山基金會」）在「組合家」上的一些努力，這個方案在2001年已經開始推動，當初是希望讓老人家能過著有尊嚴的生活，但在九個月後，卻因為社會局的一紙命令而告終，當時對同仁來說，的確是個不小的打擊，但卻不是個結束，之後在楊老師的帶領下，訪遍台灣21個縣市的社會局，終於獲得高雄縣社會局的首肯，在鳳山市有機會再次推動「組合屋」的方案。

 

 

組合屋方案的主幹，基本上是從「老人自主，華山助辦」出發，希望能免除立案的程序，並且不企求大規模經營。嚴格來說，組合屋方案不是「華山想做什麼」，而是老人家需要什麼？華山基金會僅是提供相關服務，這也是社會工作實務與理論最大的差異，我們不能只是自顧自地規劃政策，不理會老人家需要什麼，而是要先瞭解長者的需求，再提供相關的服務。

 

組合家方案的緣起與華山基金會的老人服務密切有關，由於基金會主要服務照顧的對象是「三失老人」，這類長者通常都有居住方面的問題，在協助他們租屋時，甚至會有房東擔心「他會不會死在我的房子？」的顧慮，增加租屋的困難度。有些失能的老人家，剛開始可能只是需要輕微簡單的協助，但當人的身體健康越來越差之後，需要的協助也會越來越多，原本的住宅可能不再適合居住，往往造成生活品質惡化，逐漸脫離社會，最後過得越來越沒有尊嚴，甚至覺得自己是個負擔等。至於失智老人為家庭帶來的衝擊亦是極大，往往會拖垮一個家，這類的情況更需要我們的協助。

 

目前台灣的照顧模式，不外乎家庭或機構，中間幾乎沒有「灰色地帶」，而這兩種照顧模式卻都有缺失，家人通常不具備專業能力，但機構又少了「家」的感覺。因為這些因素，激發了我們推動「組合家」的靈感。開始擬定方案之前，一直不斷思考老人想要的是什麼？同仁也互相問對方：「當你老的時候，你想要過什麼樣的生活？」我們要提供老人想要的，一種有尊嚴、能自主又安全，又可按個人需求的居住選擇，而不是制式化的服務。在彼此不斷激盪下，同仁都笑說：「老了也要住到這裡來。」每個人對這個方案有興趣，才會越做越有信心。此外，亦不斷向外界報告計畫的內容，以獲取更多元的意見，修正方案的缺失。

 

華山基金會主要目標是「平價優質」，因為服務對象多是清寒老人，一定要在他們經濟能力容許的範圍下推動，舉目前的例子來說，板橋組合家平均一人一個月的成本是2萬2千元，鳳山則是1萬5千元，城鄉之間的差距是未來應考量的變數。

 

 

組合家方案的最大特色是「同一般家宅」，不需要太多「特別」的設計，要讓老人過著「家」一般的生活，另外則是激發社區居民擔任義工，共同參與照顧工作，也要與既有資源網絡保持連結，如NPO、政府組織等；不一定需要全天候照顧，但卻能確保問題發生時，有立即的因應措施。華山基金會服務的對象主要是65歲以上失依、失能、失智者，願意與人共租房舍，也能適應小團體生活的長者；另外，要無法定傳染病、無使用呼吸器、無插管。

 

運作模式以一戶30～40坪的房舍，老人成員4人為主，經費則是以成本分攤、清寒補助為原則，因為仍有連每個月1萬5千元都付不出的老人家，不足額就由華山基金會或創世基金會支付。組合屋裡有家事服務員2～3人以三班制輪班，天使站站長則扮演服務連結的樞紐，協助結合社區資源，藉助社區力量有更完整的發展。華山基金會除提供房舍、設備、家具及公用家電用品外，其他則由家服員廿四小時陪伴，協助生活上的服務，另外家屬及義工也是重要的一環，陪同長者外出散步運動或就醫，此外也提供個別化活動安排，讓老人家的生活更多元，與外界的接觸更豐富。

 

整個方案透過專業支援，如：教授顧問群、社工師督導團隊、護理師團隊、天使站團隊等，在專業協助下，讓計畫更趨完善。此外，家服員更需要經過專業團隊的訓練，實地演練讓他們在面臨問題時，能冷靜、審慎地處理，更做為老人與醫護團隊、社工團隊的連結樞紐，讓老人需要不同服務時，能立即獲得專業的協助。

 

華山基金會身為慈善基金會、公益的角色，品質監測不容有誤，因為組合屋的角色更接近「中間人」，對外連結專業團隊，提供老人家庭式服務；對內則提供家服員照顧技能訓練及監控，也與家屬訂定租賃契約及家庭規約，務求讓在組合屋的長者過著有尊嚴的生活。這些微小的成果也獲得社會肯定，2007年1月9日立法院公布決議文，肯定「組合家」的角色，同年基金會成立鳳山家、板橋家、桃園家等3戶，今年更推動台南家、高雄市苓雅家，且不管政府的投入有多少，身為社會的一份子，我們都有責任、義務要關心老人家的生活。更「功利」的說，這些都是為了自己的未來作準備，畢竟我們都會老，現在的努力同樣是確保日後老年生活的尊嚴。

 

 

 

上面兩位的演講，相信在座各位都心有戚戚焉，因為「老」是一條每個人都要走的路，在面對「老年」的來臨，我們要如何因應？首先，是思維模式的調整，老年生活約占生命中的四分之一，但政府經費卻很少用於老年人，意味著我們自己要正視老年，提早為未來做準備。

 

日前看到一篇文章，日本因應獨居老人激增，開始出現「遺留品處理」行業，專門幫死者處理屋內遺留下的物品，日本是務實的民族，力求完善己身，連死後都不願麻煩親友，這種正向面對「老化、死亡」的態度，確實是我們需要學習之處。

 

或許可以從最基本的一步做起，試著檢視自己的身外之物，學著簡化無謂的慾望，有時候人其實可以活得很簡約，而這種簡約是在品質下延伸而出的。舉友人為例，早年他的生活多采多姿，但這一兩年來，他把生活重心全放在NPO組織上，開始體認到以往一些「興趣」只是造成身外物的「堆積」，他毅然決然賣掉香港的大房子，把所得捐給基金會，自己則搬到僅2房的小屋。不妨試著檢視自身的生活，到底什麼才是最需要的？從簡約中體認自身的價值。

 

安享天年需要一些基本條件，照老五老基金會的看法，需有老身、老本、老居、老伴、老友，具備這五種條件較能擁有健康的老年生活，配合這些條件，我們須因應不同階段的照顧需求。

 

 

第一是「安養階段」，此階段的長者剛剛退休，身體尚算健康，行動也自如。不特別需要專業的規劃，甚至可在原本的住宅居住，主要是培養面對老化的心態，讓他們願意接受「團體家屋」或是「組合屋」等照顧模式。雙連長老教會位在三芝的社會福利園區較偏向這個階段的模式，將近4公頃的土地規劃成一個良好的環境，其中包括安養、療養等設施，具備優良的照顧，且與馬偕醫院合作，每週固定時間來照顧長者，協助他們以自然的方式復健；舉辦許多社交活動、課程，讓長者間能有相互學習、交流，從學習新事物、藝術薰陶，來豐富長者的生活，確保其居住的品質。

 

它的費用一人平均一個月不到2萬5千元，當然也是因為背後有一群志工的協助，讓老年生活能受到重視，而這樣的環境便適合身心都尚健康的長者居住，為自己及子女保留個人空間，不至於因為長期照護長者，讓彼此心生怨懟，失去對親情的信心，每週末的訪視，也因為環境的優良，增添親子的互動，不再只是「固定的功課」。此外，因為團體生活的緣故，讓自己維持社交活動，不因老化放棄自己的生存價值，這樣的生活才可謂「有尊嚴的活著」。

 

第二是「褓姆階段」，此階段的長者多屬失智、失憶，需要有人貼身照顧。此階段的規劃須採簇群型態，設計小單元的照護空間，需要較嚴格的看護，但不會限制住長者的行動，所以仍須規劃戶外活動的空間，但要輔以完善的保護措施。目前建築事務所正在進行金門縣大同之家養護中心的規劃，希望能融合上述的概念。

 

第三是「療養階段」，這個階段的長者多為行動不便、長年臥床，需要專業照護，已經跟醫護之家無太大分別，只是多了部分社交的機會。

 

第四是「安寧階段」，在臨終前的全面性照顧，不僅在身體方面，更著重在心靈層面的照護。安寧病房的規劃主要是希望給長者及家屬一點私密的空間，盡量不受外界干擾，甚至在長者過世後，規劃有獨立動線，不至於影響到其他長者的心情。

 

 

 

園區裡除針對不同階段的需求外，硬體環境設計亦思考到長者的需要。「自外至裡」，長者會裝飾自己的房門、玄關，營造出家的味道，戶外有充分的活動空間；「從小到大」，房間裡的設計得符合長者的生活習慣，例如：家具高度要與輪椅一致、桌子圓角收編、鏡子前傾設計等等，而走廊要加設雙層扶手，上層提供站立者使用，下層是給坐輪椅者使用；扶手即使在樓梯平台處，要注意連續性；在轉角處加設標誌，浴廁要符合無障礙規定，從小地方讓長者覺得自己的生活有品質，生命受到尊重。

 

這一段路每個人都會經歷，雖然人生只是一場客旅，但要走得有尊嚴，在有生之年，對生命的體認不能僅流於表面，要追求的是永恆的延續。