銀髮在地樂活—健康終老‧在地老化‧社區照顧

 

講者：黃勝雄（門諾醫院暨相關事業機構總執行長）
            柴松林（環境與發展基金會董事長、第一社會福利基金會董事長）
主持：黃秉德（政大NPO-EMBA召集人）
時間：2008.04.13（日）14：00～17：00
地點：政大逸仙樓一樓

  

 

今天的論壇主要針對「老人」的課題，相信在座不少人即將邁入這個族群，台灣的社會福利組織近年也開始著眼於這塊領域。就商業的角度而言，「老人」這個族群蘊藏無限的商機，但需要對此新顧客群作深度了解。另外，對特殊服務的社會工作者而言，則是需要強化多元性的服務。接下來的幾次論壇，我們也將投注更多資源在「老人議題」上。首先向各位介紹幾位嘉賓，第一位是黃勝雄執行長，門諾醫院在花蓮當地的發展，黃執行長功不可沒。第二位是柴松林老師，還有平安基金會的陳董事長。歡迎各位的蒞臨，相信稍後的論壇一定能激盪出不一樣的火花。

 

 

向各位說明規劃這個系列論論壇的背景，這個系列有個很炫的名字叫「花甲3C」，今天是首部曲是「銀髮在地樂活」，另外，二部曲、三部曲則分別是「當我們老在一起」及「與老對話」。雖然去年我們花了很多心思在偏遠小學的議題上，但仍持續關心社會上各個族群的發展，老人議題正是其中的重要一環。事實上，在去年七月就曾經討論過相關的議題，並討論如何走在議題的前端，搶先規劃適宜的照顧模式，及相關產業的合作。今年一月邀請呂寶靜老師跟我們分享「大溫暖十年計畫」的內容及執行的成果，透過呂老師的闡述及內政部的統計資料，可以發現台灣已面臨「老人社會」的到來。

 

與EMBA學長姊討論後，大家一致認同「老人課題」是我們必須及早因應的現象。所以今天先請黃執行長及柴老師分享「在地老化」的概念，而二部曲則是由楊培珊老師及李秀娟學姐主講，延續之前未完成的內容，從「組合家」出發，闡述更多元的照顧模式。三部曲則由「溝通」出發，重心放在與老人的「對話」，不論是在地老化或是照顧、安養產業，都存在一個最重要的環節，便是「溝通」。再先進的產業或再完善的照護，若不注重老人的需求，一切都是白費，而這點則需要雙方的相互了解。故此，我們更需要學習如何與長者對話，傾聽他們最真切的需求。

 

今天的題目的確很有意義，「在地樂活」正是要讓銀髮族，在最熟悉的環境，快樂地生活下去，這是我們對老人最基本的尊重。相同的老人政策在城鄉間會有不同的結果，今天主要便是跟各位分享門諾基金會在鄉村的經驗。此外，城鄉差距也導致非營利組織在資源上的分配不均，但既然叫「NPO組織」，沒資源也有沒資源的作法，絕對不能以此為藉口而怠惰，稍後也會提到門諾基金會面臨這種困境的因應對策。

 

首先向各位介紹一下門諾基金會的服務模式。在鄉村的的照護方式與都市大相逕庭，以門諾在花蓮的經驗來看，花蓮的人口結構以65歲以上的老年人居多，族群更是多元。故此，門諾在花蓮的服務便需要具備豐富性及多樣性，主要以居家式、社區式、機構式等服務。

 

「居家式照顧」顧名思義就是「到府照顧」，包含項目如：送餐、家庭照護、探訪及老人緊急救援系統等，以協助維持居住環境的清潔、三餐的供給等為首要目的。透過社工師、營養師的專業，設計符合老人家的菜單，在運送方面，為避免路途過遠，使餐點失去美味，設有六線的運送專車，務必使老人家獲得最貼心的服務。而緊急救援系統的設置也讓我們更貼近老人家的生活，除了在有需要救援時，能藉此獲得最立即的協助，我們也透過這套系統與社區的長者作最直接的接觸，情感的交流益發融洽。

 

社區式服務是我們過去五、六年來極力推動的模式，主要有日托中心、融合教育及復康巴士、輔具等相關服務。我們的日托中心大多與社區內的機構結合，如農會或老人中心等，讓銀髮族不要整天待在家，能到日托中心參加社交活動，我們也努力營造讓老人家期待的環境，盼望每星期到中心活動的日子到來。

 

所謂的「融合教育」是配合花蓮特殊的社會環境而生，在花蓮時常可見老榮民與年輕原住民女性的婚姻，在這樣的結合下，所生下的孩子偶有身心障礙的可能，除了協助這些孩童及早治療外，亦讓他們多接觸一般的孩童，在早療中心裡，這樣的交流不只讓他們能加速適應社會，也讓一般的孩子能以更健康的心態面對身心障礙者。我們也請縣政府設置身心障礙館，裡面都是一些重障病患，除了協助他們復健外，更希望他們能創造出屬於自己的世界。舉例來說，我們有個兄弟雖然是身障者，但是他卻有自己的部落格，透過網路世界，他能夠關懷更多需要幫助的人。還有一個脊椎癱瘓的兄弟，每天都自己坐輪椅，探訪醫院中的病患，為別人加油打氣，這也是我們樂見的，希望這些兄弟姊妹都能身障心不障。而復康巴士的提供，除了接送銀髮族或重障者去就醫、復健外，更希望他們能有機會多接近外面的世界。我們也為老人家量身訂做輔具，減少家人的負擔，更提供銀髮族在日常生活的便利性。

 

偏遠地區的在地老化要關心他們生命的健康問題；要關心他們的心智的健全；要關心他們的無障礙空間問題；要關心他們的行動無障礙（輔具）的問題。從最切身的問題出發，讓他們能吃飽穿暖，有整潔的生活環境，更要讓他們多與外界接觸，帶他們參與戶外活動，從中培養積極的生活態度。此外，基本的身體健康亦是我們極為注意的一點，例如：高血壓、糖尿病等疾病的追蹤，及用藥安全等，都是我們基金會人員的首要之務。

 

無障礙空間的建設也是在地老化很重要的工作之一，「跌倒」對老人家而言，可能引發的後果不堪設想。故此，無障礙空間的普及，是讓銀髮族對生活環境最基本的需求。門諾基金會目前正在整理10年來照護的案例，觀察接受照顧的老人有何變化。從餐點的提供，環境的清潔到無障礙空間的普及，我們一直在評估10年來的成果及效益，希望能彙整出更有用的資訊，以供打算進入長照產業的人士完善的資料，並從事前的預防做起，讓老人家的生活更安定，活得更有尊嚴。

 

 

偏遠地區的照顧事業有個特殊情況，交通不便加重服務的困難性。以花蓮為例，這樣一塊狹長的土地，讓我們的同仁傷透腦筋，往往一天能服務的老人有限，雖然近幾年基金會有新增幾部汽車，但也只是讓情況稍加改善。另外，偏遠地區的民眾由於經濟較困難，大多數人對加入「老人照顧」的活動有心無力，但是這些地區的老人家卻又最需要援助，在此惡性循環下，偏遠地區的在地老化更加難以推動。舉個最簡單的例子，在送餐的工作上，偏遠地區便有其困難，除了經費問題，很難要求小地方的中心能做到兼具營養與美味兩方面，更難要求他們是注意老人家在食用上的不方便，這些是在製作餐點上的困難。餐點的運送更是一大難處，平時已限於交通不便，讓運送過程有很大的窒礙，要是遇到豪雨或颱風，除了讓人員的工作不易外，也時常讓受助者心生歉意，這些都是偏遠地區急需解決的困境。

 

緊急救援系統的設立雖然立意良善，但受限於科技的不足，有時也會造成誤判，浪費過多的醫療資源。我們目前希望能結合專業的醫護從業人員，在終端機接收到訊息時，能立即做出判斷，讓有限的資源發揮最大的效益。與地方性機構的結合也存在不少問題，地方性團體時常因領導者的更替，而導致目標有所變動，這也存在不小的傷害，讓許多需要長時間發展的照顧模式無法發揮效益，若單靠社區的志工，在偏遠地區卻又是不足，這些地方的民眾限於經濟條件，無法長期投身公益的服務，在老人的照護上，提供短期的服務，實在無法有實質的效益。更甚者，有時地方性團體的服務又因不符政府的法規，除了難以推動長期的照顧模式外，往往澆熄志工的熱情，認為自身的付出卻得不到社會的肯定。

 

其實在社會服務的工作上，不只是對需要幫助的人伸出援手，很多時候需要的是對志工的鼓勵，無緣無故為何要長途跋涉去幫助一個完全不認識的人，這需要極大的熱情及完善的心理建設。門諾基金會也持續在這方面努力，務求做到雙贏的局面，讓志工與受助者都能經由服務的過程獲得極大的滿足。

 

以上是門諾基金會創設以來所付出的努力，可能成果不是很豐碩，但希望藉由今天的分享，能有更多有能力、有專業素養人士加入我們的行列。

 

 

 

很高興今天有這個機會跟各位一起討論「老人」的議題。一個人能活到老，其實是很大的成就，而一個國家最成功的成果，就是讓她的人民都能平安活到「老」，在現今高齡化的社會型態之下，每個人都應該及早對這個課題有更深入的瞭解。「老化」其實並不可怕，正是因為有這個現象存在，才表示一個國家的進步，她有能力讓民眾「有機會」老化。甚至不需要去計較醫護院所是不是夠多，更應該做到的是「健康的老化」，這才是一個積極、正面的態度。面對老人家時，除了不應抱持施捨的心態外，更要心存感念，如果不是他們對社會的付出，他們又何嘗會老，他們本來就有權利享受社會的回饋。

 

根據聯合國統計局的標準，當一個國家65歲以上的老人占總人口數7％以上即為老年社會，這亦可作為一個粗略的標準，用以判斷一個國家的進步與否。台灣在1993年正式邁入老年社會，迄今也有10幾年的歷史，不論在都市或鄉村，似乎都不難見到70歲以上的老人家。但是從這裡也可看出一個問題，到底怎麼樣算「老人」，65歲的分界線是不是已經不再適用？這個標準隨著時代變遷已經不合現實，19世紀台灣人的平均壽命是27歲，但放眼現在，8、90的老人家比比皆是。而2008年台灣的老年人口更高達19％，「65歲」的定義確有修正的必要。

 

平均餘命的延長也讓台灣的社會型態有了急遽的轉變，目前台灣的男性已達75歲，女性更高達81歲。隨著社會不斷發展，平均壽命有持續延長的趨勢，也產生另一種新現象「老的時間」越來越長，就算年紀達65歲，平均仍有10～20年的「老年生活」要過，也讓老年人口比例逐年攀升。這也造成扶養比例的改變，15～65歲的人口需負擔的被扶養人口也隨之增加。

 

勞動人口老化現象尤以農村最為顯著，台灣目前從事農業生產的比例已經很低，多數都是以其他工作為主，農業生產為輔。而退休年齡的僵化也對許多銀髮族不公，政府一聲「強迫退休」，除了讓許多仍有工作能力的人失去舞台外，更降低產業的競爭力，隨著時代的變遷，勞力已經不是主要的產值來源，更多時候需要依靠經驗、智慧的貢獻，政府的政策確有修正的必要。老年化的社會也容易產生代溝，不只是年輕一代在與老人溝通上有障礙，更多時候是老人給自己設下限制，認為自己「老了」，沒有學習能力，不願接受新事物，才讓二者的觀念相去漸遠。上述種種都是老年化社會的現象，而這些部分正是我們要努力的目標。

 

 

老化所帶來的改變可從幾個方面探討。在工作方面，我國勞動基準法規定：65歲以上就必須退休，除了讓老人失去工作寄託外，也令他們喪失經濟來源，只能仰賴退休金或成為子女的負擔。在社會角色上也有很大的轉變，成為「不被需要」的角色，人際關係上亦是如此，同樣的一個人，卻在跨過「65歲」後，成為一種「受保護動物」，在生活上受到諸多限制，甚至不受到重視，因為「你老了，你有許多空閒的時間，你應該盡量配合別人。」這些都是一種不尊重。

 

人一旦老了，「風險」在生活中便日漸重要，雖然說人會老是因為躲過許多風險，但是老了就必須面臨更大的風險。第一就是「醫療費的支出」，根據英國的統計資料，30歲的醫療支出最低，到了70歲將提高至12倍左右，在老年人的社會中，醫療成本日漸增加。第二是「消費太少」，人一旦沒有所得，縱使有儲蓄，消費習慣仍是受到影響，故老年社會將有消費型態的轉變。第三是「儲蓄」，在老化社會中，年輕人因沉重的撫養負擔，加速其儲蓄的比例。第四是保險業的發展，老年人的生活不確定性較高，各種風險激增，這也讓保險業蓬勃發展。第五是社會福利制度的發展，這也涉及退休年齡的限制，由於所得銳減，只能仰賴政府的援助。第七是「喪偶」的問題，台灣女性平均壽命高於男性，一般而言較容易使年老的女性有守寡的可能。最後是子女的問題，跟下一代的關係改變。從上述種種可知，老化之後要面臨的問題千奇百怪，風險更是層出不窮，這些都是需要及早處理的問題。

 

 

接下來我用一些數字呈現當前社會的變化，從資料中更詳細的解說目前「老化」的狀況。目前全球人口約67億人，每年平均人口增加約8千萬人，估計到2050年時，全球人口將達到92億。其中增加人口的95％，來自開發中國家，如南亞、非洲等國家；來自已開發國家的只占5％，20年後，甚至連5％都可能沒有。而人口是怎麼減少？當出生率小於死亡率，人口便逐漸減少，像德國從1982年，日本從2005年起，開始人口負成長，而就目前的生育水準來看，台灣人口至2018年將開始負成長，至2050年將減少為1860萬人，之後將進入靜止狀態。

 

減少的原因主要是生育率的降低，1950年代台灣的生育率高達千分之五十，時至今日已經降低至千分之八。從育齡人口來計算，去年只有20萬人，若要維持千分之八的生育率，每年約有9萬人出生。有一部分原因是因為女性不願再承擔生育的重擔。到2018年台灣人口的死亡人數與出生人數相等，出生率等於死亡率，自然增加率為零；過此以後，死亡人數高於出生人數，死亡率高於出生率，自然增加率成為負數。人口總數即將逐年減少，進入負成長階段，至2050年，人口總數將只有一千八百六十萬人，這時的人口出生率為千分之四點六，死亡率為千分之十八點六，自然增加率為負千分之十四。

 

出生率與死亡率的改變，也促成人口結構的變化。幼年人口為未滿15歲，估計台灣幼年人口比率將由2006年的18％，至2016年降為13％，2050年再降為8％，其實這個現象從日常生活也可看出，在座較年長的朋友一定印象深刻，以往在路上常常可以看到孕婦，現在則是很難得才遇得到懷孕婦女，這也顯示生育的意願日漸下降。65歲以上的老年人口在同期間，將由11％，增至21％，再增至37％。從扶養比來看，也就是依賴人口占青壯年人口的比率，在2006年為39％，其中扶幼比為25％，扶老比為14％。至2050年扶養比將上升至80％；其中扶幼比為14％，扶老比為66％，屆時青壯年人口扶養的老年人口，將由2006年的每7.2人，扶養一人，降至每1.5人扶養一人，經濟活動人口的負擔日趨沉重。

 

 

除了人口結構的變化，其他相關的問題也日益嚴重。「性別失衡」，一般而言，出生嬰兒性比例的正常值在105左右，在不同的種族之間會有微小的差異，通常在黃種人的地區有較明顯的差異，如：中國是112，台灣是111，是全球人口出生嬰兒性比例最高的兩個地區，香港、南韓、新加坡，都是108，這跟傳統「重男輕女」的觀念有極高相關性，且在目前醫療技術的「協助」下，已可輕易得知小孩的性別，更加重性別失衡的程度。科技與道德的發展背道而馳，性比例失衡的影響是多方面的，對未來婚姻關係、家庭構成、社會安定、產業結構、消費態度，尤其是對於未來人口的出生與人口結構，都將產生巨大的影響。

 

當一個社會面臨老化，隨之而來的問題便是國家競爭力不足，新進就業市場的青年人相對減少，導致就業市場所需勞動力不足，也因勞動力老化，創新困難，阻礙進步。而「老幼照護欠缺」亦是急需解決的問題，青壯年人口過少，在照護上的全面性便顯不足。

 

衡量一個國家的老化程度有許多方法，最簡單的是聯合國的標準，當老年人口達7％時，便可稱為高齡化社會，其中以法國最早邁入老化社會，1864年便達門檻。再回顧先進諸國老年人口占全人口比率由7％至14％的倍化時間，法國由1864至1979，歷時115年；美國由1942至2015年，歷時73年；義大利由1927至1988，歷時61年；英國由1929至1967年，歷時47年；德國由1932至1972年，歷時40年；日本由1970至1994年，歷時24年，所以在日本很少看到孩童，戰後嬰兒潮一過便有明顯的斷層。而台灣由1993年至2016年，只要23年，老年人口所占比率即可倍增，將是世界上老化速度最快的國家。可從兩方面來看，一方面是政府的成就，傳染病減少、生活環境改善等等，但另一方面一切老人社會所需的硬體建設與軟體設施，尚未建立，造成嚴重的老年問題，形成痛苦的老年。

 

政府財政困難，由於經濟人口的銳減，使就業人口的所得降低，政府財稅收入自然跟著減少；也使消費人口減少，消費能力降低，所以營利事業將隨之萎縮，財政收入更將減少。另一方面隨著人口的老化，政府在相關的福利支出就必須擴大，財政問題成為困擾政府的一大問題。產業結構也隨之改變，有的蓬勃發展，有的卻銷聲匿跡，老年需要的市場增加，其生產規模亦隨而擴大，甚至醫療產業的結構也會隨著變動。婦產科、小兒科的需求減少；泌尿科、心臟科、新陳代謝科、腫瘤科的需求增加。消費型態亦隨著不同的年齡層，在所得、儲蓄與購買力上的差異，以及個人需求、習慣與偏好的不同，出現不同的消費行為，影響所及遍及每一行業的生產、供應。

 

 

人口結構的轉變對教育體制產生極大的衝擊，由於出生人數減少，首先影響的是初等教育，學齡兒童數日減，就使小學必須減班、減校、減少班級人數。過幾年則是國、高中面臨衝擊，重複的事情一再發生，必須減班、減校、減少班級人數，最後則是對高等教育造成衝擊，非僅導致高等教育資源閒置，投資浪費，也造成高等教育品質難以提升。其次，教學的重心也可能有所變化，從幼童移轉到老人，從單純的教學到師生的相互學習，不再是一味的填鴨，而是一種學習式的互動。外籍婚姻的形成，某種程度上來說是一種經濟力的表徵，但是在周遭國家發展迅速的情況下，這種現象會逐漸緩和。

 

自根本的解決方法出發，我們必須探討台灣的「最適人口」是多少，而不是一味的希望人口增加，並要制訂最恰當的人口政策。從許多先進國家的經驗可知，德國、法國、新加坡都曾採行獎勵人口生育的政策，甚至以巨大的經濟支援，來鼓勵生育，但皆未能達到預期的效果。近年來，若干先進國家經由法律的修改，允許外籍人口的移入，或開放外籍勞工的生育而使生育率緩慢回升。亦必須從國家發展的方向著手，隨之調整產業結構。

 

對子女的價值觀也應做調整，並不是生、養育都是女性的工作，據研究報告指出，部分女性是因為家務負擔過重而不願結婚，這類偏頗的觀念亦需導正。若在可預見的未來中，經濟環境不但沒有改善，更可能走下坡，這對生育率也是一種負面的影響。女性在家庭、職場、社會上的未能得到公平對待，一面降低了婦女的婚育意願；一方面也減少了女嬰出生的機會，應積極採行性別平等的政策，以扭轉性別的偏差觀念，搭配實施「兼顧工作與家庭生活」的新制度，如生育留職並給予津貼，延長生育假期、強化再就業保障、完善托兒育幼設施等，甚至不應全由女性負責育嬰，也應讓男性有請育嬰假的權利，更進一步促進性別平等。或是營造有利有子女家庭的環境，從政府的政策，如：生育費用、兒童醫療費用、學齡前照顧與學習費用補助，到社區的協助，讓家長感受的鄰里的善意，都有助於減輕對兒童養育的負擔。

 

壽命的延長，導致高齡勞動力的比例提高，更應加強各種職業訓練，倡導終身學習，強化老年人對自我能力的信心，藉此提升勞動力的水準，進一步擬定「延遲退休年齡」的政策，在健康許可的條件下，取消工作年齡的上限，在美國、加拿大等國都已經有極佳的成效。少子化社會亦是改善教育設施，提升教育品質的良好機會，從本質上做根本的改變，透過素質的提升，因應數量的不足。

 

由此可知，人口政策應要適應未來人口成長、人口規模、人口結構的改變，從社會、經濟、文化、教育、政治和法律等多方面調整，謀求合宜之對策，並不是「數大便是美」。掌握這個人口革命的衝擊，正是一個極為難得的轉機。